一、初次面诊

老李，男，71岁。自诉2年前开始注意到自己在排尿时出现异常， 最开始是尿流缓慢，尿线无力，逐渐出现尿流中断，有尿不尽的感觉，同时伴有尿频、尿急，一开始他想老年人很多人出现排尿问题，就一直没有引起重视。但是近1个月来症状明显加重，严重影响日常生活，老李这才想起来到医院就诊。

二、治疗经过

老李来门诊就诊后，根据他的症状描述，初步判断是前列腺增生，这是老年男性的常见疾病，常规给予泌尿系统超声检查、尿流率检查、PSA检测。同时予以前列腺直肠指检，提示前列腺增大，中央沟消失，同时触及到前列腺质硬结节。2天后，PSA检测报告出来了，PSA水平高达 40.15ng/ml。PSA是前列腺特异抗原，健康人群的PSA浓度一般在4.0ng/ml以下，其结果异常往往提示患者可能患有前列腺癌。

为了判断前列腺的情况，根据泌尿外科诊疗指南，给患者预约前列腺磁共振。5天后MRI提示前列腺增大，外周带异常信号，建议前列腺穿刺活检明确病理。住院在1周内就安排好了，前列腺穿刺是日间手术，住院1天即可。前列腺穿刺活检病理提示前列腺癌，12针穿刺中有6针发现前列腺癌，分布在前列腺两侧叶，Gleason 评分4+4。

Gleason 评分是由两个数字相加的形式构成（A+B)，第一个数字A表示在前列腺癌组织中最常见的癌结构的评分，第二个数字B则表示该癌组织中次要结构的评分，每个数字为1~5级其中一个，相加总和≤6分（≤3+3）为恶性程度较低，通常发展比较缓慢，相加总和=7分（3+4 / 4+3）为恶性程度中等，其中4+3恶性程度高于3+4，相加总和≥8分恶性程度较高，很容易出现骨转移和其他远处转移。

明确了前列腺癌的诊断，需要进一步做骨扫描检查，来判断是否有骨转移，我们知道，前列腺癌最常见的转移部位就是骨骼。不幸中的万幸是，老李全身骨扫描阴性。根据以上诊断信息，可以明确老李的诊断：前列腺癌(T2CN0M0)，高危。

在得知诊断结果后，老李和他的家人都很焦虑，光“癌“这个词就足够让人心惊肉跳，更何况再加上“高危”两个字，但是我耐心地和他们解释，虽然是高危前列腺癌，但患者目前还没有发生癌转移，因此情况还是可控的，在经过积极有效治疗后可以达到良好的治疗效果，甚至不再复发。

高危前列腺癌具有高隐匿性转移及早期复发的风险，需要及时进行手术治疗。手术难度大，术后易出现生化复发和疾病进展，因此需要多模式治疗策略以改善患者预后，我建议进行新辅助内分泌治疗后进行腹腔镜下前列腺根治术。对于这个治疗方案，老李和他的家人表示腹腔镜手术有所耳闻，并且也知道腹腔镜手术具有创伤性较小、术后恢复速度快等优点，但新辅助内分泌治疗还是件新鲜事。我向他们介绍到，新辅助内分泌治疗指对前列腺癌患者进行一段时间的内分泌治疗后再行根治性手术或放疗，可缩小肿瘤体积、降低手术难度、减少肿瘤切缘阳性率、降低肿瘤分期等。病人及家属在听到我耐心讲解后，也些许舒缓了他们的紧张情绪，对疾病有清晰的了解，才能更好的配合医患，加之积极的心态，才有可能发生最好的结果。

于是，我安排老李先进行新辅助内分泌治疗，予以康士得+诺雷得联合治疗3个月，每个月复查PSA，PSA逐渐下降，第三个月PSA 4.5ng/ml。在此之后，老李住院进行腹腔镜下前列腺癌根治手术，手术顺利，导尿管留置2周后，拔除导尿管。术后病理提示前列腺癌，内分泌治疗后改变，膀胱切缘、尿道切缘均阴性。一个月后患者复查PSA＜0.01ng/ml。继续给予康士得治疗。

老李在拔除导尿管后排尿通畅，但是腹部压力增加的运动后，如打喷嚏、咳嗦时候有不自主漏尿发生，因此有点焦虑，怕这种现象一直持续。我告诉老李，要进行盆底肌锻炼，学会自己控制排尿，这样漏尿的问题就不会发生了。

三、治疗效果

老李在出院后一直坚持定期随访，每三个月复查PSA，一直低于0.01ng/ml, 半年后改为6个月查一次，一直比较稳定。对于术后漏尿的情况，在进行积极盆底肌锻炼后，2个月后老李的漏尿情况明显改善，到了3个月后，老李已经完全解决漏尿的问题了。对于除了指标外，老李之前的尿频、尿急、尿不尽等症状也被彻底解决，老李的生命健康和生活质量在积极治疗后均得到了保障。

四、注意事项

1.在术后拔除尿管后，应尽早开始规律盆底肌功能锻炼，尤其是存在拔出尿管后短期内漏尿、尿失禁的患者。如持续存在漏尿情况，需记录每天漏尿的时间、相关动作（如咳嗽、体位变化等）以及漏尿量。

2.术后应维持适度活动，术后应尽早下床活动，以减少下肢深静脉血栓等并发症的发生。出院后即可进行散步、家务劳动等低强度的活动，避免久坐，避免过度剧烈的活动，以免引起伤口裂开。

3.术后多饮水、多排尿，避免出现尿路感染等。

五、个人感悟

前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤，也是全球男性癌症死亡的第六大原因，虽然其发病率有显著地理差异，在我国相对较低，但其正在迅速上升。早期前列腺癌多数无明显症状，随着肿瘤生长，可表现为尿频、尿急、尿流缓慢、排尿困难，甚至尿潴留、尿失禁等，当发生骨转移时，可引起骨痛、脊髓压迫、病理性骨折等症状。

老李就诊时PSA水平高达 40.15ng/ml，Gleason 评分为4+4，为高危前列腺癌，具有高隐匿性转移及早期复发的风险，万幸的是尚未发生骨转移，情况尚能控制，但必须及时进行手术治疗，且需要多模式治疗策略以改善患者预后，基于此，我为老李安排了新辅助内分泌治疗后进行腹腔镜下前列腺癌根治术的治疗方案。目前已有多项研究表明，高危前列腺癌患者在新辅助内分泌治疗后再行腹腔镜前列腺根除术是安全的，并不会增加患者的围手术期并发症，不仅可缩小肿瘤体积、缩短手术时间，还能减少术中出血量。

前列腺癌术后保持随诊是十分重要的，万一复发能够及早发现以及时治疗，PSA是重要监测指标，同时，也是前列腺癌早期筛查的重要指标之一。前列腺癌早期无明显症状，因此早期筛查尤为重要，尤其对于50岁以上男性均因引起重视。